扬人社发（2013）132号
关于印发《扬中市基本医疗保险外地就诊管理暂行办法》的通知
各有关单位：
为贯彻省政府《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》中“尽快使试点地区县域内就诊率提高到90%左右”的要求，结合我市实际，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理暂行办法》，现予印发。
二0一三年十月二十八日
抄报：宫金生副市长
抄送：镇江市联网结算医院
扬中市基本医疗保险外地就诊管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为贯彻省政府《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》中“尽快使试点地区县域内就诊率提高到90%左右”的要求，进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，根据《扬中市基本医疗保险管理办法》、《扬中市居民基本医疗保险暂行办法》和《镇江市社会医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》等有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等各类社会医疗保险。
第三条 外地就诊分为转外地就诊、长住外地就诊和临时外出就诊三大类。
第二章 转外地就诊管理
第四条 符合下列条件之一的参保人员，可办理转外地就诊手续：
（一）患有本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症；
（二）因病情需要做某项检查或治疗，而本市定点医疗机构无条件进行，以及无足够条件诊治抢救的危重患者；
（三） 患有本市无条件开展治疗的疾病。
第五条 参保人员确因病情需要转往外地医疗机构诊治的，须由具有转外地就诊权医疗机构的主诊医师，在其本人的诊治范围内提出转诊建议（部分疾病须经会诊中心专家会诊），科主任或专业组负责人、分管院长同意签字，经医疗机构医保办审核盖章，并到医疗保险经办机构登记后，方可转外地就诊。 急、危重病人可视病情先行转诊，但本人或其家属须携门诊、住院病历及其他相关资料于5日内补办转外地就诊手续。其他情况下不予补办转外地就诊手续。 参保人员到外地就诊前需变更转入医疗机构的，持原转诊手续到医疗保险经办机构办理变更登记。
第六条 转入的医疗机构必须是当地医疗保险定点医疗机构中的三级综合性医院或二级及以上的专科医院。转入其他医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第七条 有转外地就诊权限的医疗机构为市人民医院（精神科除外）、市中医院（精神科除外）和市精神病防治医院（限精神科）。有转诊权的医疗机构及其医师应严格掌握转诊条件，按转诊程序审核转诊病人。 医疗保险经办机构可适时调整医疗机构的转诊权限。
第八条 凡转外地就诊，转出医疗机构须写明转诊目的、转入医疗机构及其专科、病情介绍等。转诊手续原则上一次性有效，但去原转入医疗机构复诊有效期限放宽至12个月。
第九条 转外地就诊原则上应转往由医疗保险经办机构确定的特约医院。转外地就诊特约医院暂定为：镇江市第一人民医院、江滨医院、第四人民医院、中医院、三五九医院，第二人民医院、第三人民医院；江苏省人民医院、省中医院、鼓楼医院、省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市第一人民医院、省皮肤病研究所、南京市儿童医院；上海中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、传染病医院、五官科医院；苏州市苏州大学第一附属医院血液病专科；常州市第一人民医院、第三人民医院。 镇江特约医院中，与我市医疗保险经办机构签订联网结算服务协议的，称为联网结算医院。联网结算医院实行动态管理，每年初由医疗保险经办机构依据服务协议签订情况向社会公布。
第十条 参保人转往外地就诊后，因病情需要再转诊的，应由收诊的医疗机构出具转诊证明；也可持相关病历，到本市原转出医疗机构办理转诊手续。同一疾病在同一年度多次转诊的，转出医疗机构的转诊人次按1次计算。
第十一条 转外地就诊发生的符合规定的医疗费用，按下列规定结算：
（一）转往特约医院就诊的，个人先自付医疗费用的15%，然后再按本市基本医疗保险的有关规定结算；
（二）转往非特约医院就诊的，个人先自付医疗费用的 30%，然后再按本市基本医疗保险的有关规定结算；
（三）未按规定办理转外地就诊手续，擅自在外地医疗机构就诊的，个人先自付医疗费用的 40%，然后再按本市基本医疗保险的有关规定结算。 在镇江联网结算医院就诊，按规定办理了转外地就诊手续的，暂不执行个人先自付医疗费用的15%的规定；未办理转诊手续的，个人先自付医疗费用的比例暂定为15%。
第十二条 在镇江联网结算医院就诊，须持本人的医保卡（证）结算医疗费用（外伤、生育除外）；未按规定持医保卡（证）结算的，医保基金不予支付。
第十三条 对有转外地就诊权限的医疗机构，实行转外治疗定额控制指标与年度总额预算指标挂钩。在转诊定额控制指标范围内发生的医保基金支出，不纳入转出医疗机构的总额预算管理；超出转诊定额控制指标的，50%纳入转出医疗机构的总额预算管理。因合理控制转诊而低于转诊考核指标的，按减少的转诊人次和均次费用定额计算转出医疗机构增加的总额预算指标。
第三章 长住外地就诊管理
第十四条 长住外地参保人员是指下列情况之一者：
（一）异地安置（以户口迁入长住地为准）的参保人员；
（二）在外地固定地点工作或学习，连续住外时间需六个月以上的参保人员；
（三）投靠外地直系亲属，连续住外时间需六个月以上的参保人员。
第十五条 对长住外地参保人员实行定点医疗机构就诊制度。其可申请在长住地选择两所二级及以上医疗机构和一所就近的一级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构。所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医疗机构，各门诊部、诊所、医疗机构分设机构、村卫生室、零售药店暂不列入定点范围。
第十六条 长住外地的参保人员，需填写长住外地人员异地就诊申报表，由本人所在单位或社会化管理机构、长住地医疗保险经办机构在申报表上盖章，异地安置人员还需提供户口簿原件及复印件；投靠外地直系亲属人员还需提供长住地临时户口簿或暂住证原件及复印件，经医疗保险经办机构确认后，在外地定点医疗机构发生的医疗费用，方可持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。
第十七条 参保人员一旦办理长住外地手续，其医保卡（证）冻结在本市定点医疗机构的使用（慢性病登记参保人员在市人民医院、中医院慢性病门诊持卡定点购药除外），因急诊在本市定点医疗机构发生的现金支付的医疗费用，到医疗保险经办机构按规定审核结算。
第十八条 参保人员一旦办理长住外地手续，六个月内不得转为本地（确因患大病需回本市住院治疗的除外），且不得调整长住地定点医疗机构。
第十九条 长住外地参保人员因其长住地就诊定点医疗机构条件有限，需要转往其他医疗机构诊治的，须由其长住地就诊定点医疗机构中较高等级的医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊（转诊手续一次性有效），其费用按本市参保人员转外地就诊待遇结算。 第四章 临时外出就诊管理
第二十条 临时外出就诊是指除转外地就诊和长住外地就诊以外的其他外出就诊，主要指在国内因公出差、探亲和外地工作（指流动性质的工作）等期间因病就诊。
第二十一条 对临时外出因病就诊人员限结算患急性病急诊所发生的医疗费用。 第五章 外地医疗费用结算的统一规定
第二十二条 外地医疗费用统一执行基本医疗保险报销范围和标准，超报销范围和标准的费用一律自费。
第二十三条 外地医疗费用结算须统一提供医保卡（证）、外地门诊病历（处方）、收费收据、出院小结、住院费用清单；转外地就诊费用结算还须提供转外治疗审批表；临时外出就诊费用结算还须提供单位或所居住地居（村）委会证明等外出凭据。
第二十四条 外地医疗费用收费收据必须是电脑收费收据，手工开具的票据不予受理。
第六章 附则
第二十五条 本办法由市医疗保险管理中心负责解释。
第二十六条 本办法自2013年 11月1日起施行，本市以往有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
